如何申报门诊特殊慢性病

一、什么是“门诊特殊慢性病”

门诊慢特病一般指一些医疗费用负担高、诊断明确、有社会影响、能在门诊治疗，在医保统筹基金的可负担范围内受统筹基金保障的疾病（主要为慢性病、重大疾病）或者治疗方式定义为门诊慢特病。比如恶性肿瘤、冠心病、慢性肝炎、高血压、糖尿病等。参加基本医疗保险后,符合申报条件并需长期服药的病症可以申请慢性病门诊治疗待遇.

二、新增申报程序

申报程序根据参保类型和病种的不同分为三种方式：本院一站式受理审批、提交属地医保局审批、回参保地医保局办理

1、本院一站式受理审批

⑴受理审批的病种及参保类型

江西省本级职工/机关医保、南昌市职工/机关医保、南昌市大学生医保的Ⅰ类、Ⅱ类慢性病；南昌市各县区居民/职工/机关医保的Ⅰ类慢性病。

⑵办理流程：

①参保人或代办人携带本人身份证、电子医保凭证到医保窗口领取并填写申请表格。

②参保人或代办人准备相关医学材料

③提交医学材料、申请表至医保窗口

④医保窗口进行初审，对材料不全的告知补齐材料，对不符合申报条件的退回审核材料，材料齐全的收取相关材料。

⑤医院组织相关审核专家进行审核，审核通过后进行备案登记。

⑥医保局审批通过后，参保人享受相关慢病待遇。审批未通过的退回审核材料。

2、提交属地医保局审批

⑴受理审批的病种及参保类型

南昌市各县区居民/职工/机关医保Ⅱ类慢性病；

⑵办理流程：

①参保人或代办人携带本人身份证、电子医保凭证到医保窗口领取并填写申请表格。

②参保人或代办人准备相关医学材料。

③提交医学材料、申请表至医保窗口初审，审核通过的予以盖章。

④参保人或代办人提交相关材料至所属医保局审批。

3、回参保地医保局办理：（省内/跨省）异地就医医保各类慢性病携相关医学材料至所属医保局办理

三、门诊特殊慢性病定点医院的变更及到期后重新申报

1、如下一年度需要变更门诊特殊慢性病定点医院的，应在每年12月底前，填写变更表报拟就诊医院审核签署意见后，再由参保人将变更表交至参保地经办机构办理变更。

2、门诊特殊慢性病种到期后重新申报

参保人申请的门诊特殊慢性病自专家评审通过后开始享受，各病种待遇享受年限按有关规定执行。参保人须在享受门慢病病种年限期满前2个月内重新申报，经鉴定符合享受条件的，可以继续享受门诊特殊慢性病待遇。未在规定时间重新申报或鉴定不符合享受条件的，不享受待遇。

四、病种范围和申报材料

1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡；

2.《江西省门诊慢特病病种待遇认定申请表》；

3.病历资料或检查资料。

申办不同病种所需的医学材料清单

——南昌市医保

申办不同病种所需的医学材料清单

——省本级医保

1、恶性肿瘤：（1）病理报告、细胞学阳性检查或三级医院诊断恶性肿瘤的影像学报告（CT或MRI）；（2）近三年内的放疗、化疗、手术治疗等抗肿瘤治疗记录；（3）其他与病种相关材料（CT、核磁共振、同位素、内窥镜）。

2、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）：（1）提供近年来至少两次以上的肾功能检查报告单；（2）近两年的门诊（住院）的腹透或血透治疗；（3）近三年内的诊疗记录；（4）与病种相关的其他检查资料。

3、器官移植后抗排斥治疗：（1）器官移植手术记录单和出院小结；（2）本年度连续服用抗排斥药物治疗记录；（3）其他与病种相关的检查化验材料；（4）近三年内的诊疗记录。

4、血友病：（1）凝血因子测定异常：Ⅷ因子浓度、Ⅸ因子浓度、Ⅹ因子浓度；（2）凝血象报告提示凝血时间延长、凝血酶源消耗不良；（3）实验室全套：PT、APTT、TT报告；（4）脏器或关节出血（畸变）的相关材料；（5）近三年内连续治疗的就诊记录。

5、艾滋病：（1）HIV检测阳性报告；（2）近三年内诊疗医疗记录。

6、系统性红斑狼疮：（1）除皮肤以外的一个或以上脏器受损的相关检查报告单；（2）一次以上抗核型贫血（白细胞减少、血小板减少、淋巴细胞减少）的血象报告；（3）一次以上尿蛋白或管型尿阳性报告；（4）一次以上抗核抗体阳性报告；（5）近三年内相关免疫学检查报告单；（6）连续的诊疗记录。

7、再生障碍性贫血：（1）骨髓细胞学检查报告单；（2）一次以上全血细胞减少、网织红细胞<0.01的检查报告单；（3）近三年连续治疗的诊疗记录。

8、帕金森氏综合症：（1）有服用多巴胺类药物史；（2）病史两年以上，有相应病历记录；（3）有一次该病的住院记录；（4）排除脑外伤、中风等疾病的检查报告。

9、精神病：（1）一次以上精神病出院小结；（2）连续一 年以上门诊治疗精神病病历；（3）排除其他器质性、症状性、中毒性及情感性精神障碍。

10、高血压病：（1）两次以上在二级以上（含二级）定点医疗机构门诊和住院病历复印件，病历中须有血压测量记录（收缩压>160mmhg、舒张压>100mmhg）；（2）连续治疗高血压的病历记录；（3）近五年以内显示心脏左室肥厚或心脏扩大或心功能不全的相关检查（多普勒、CT、磁共振、ECT等）；（4）近五年以内显示脑出血或脑梗塞的相关检查（CT、磁共振等）；（5）近五年以内显示肾功能不全的相关检查（肾功能、微量尿蛋白、血糖等）；（6）近五年以内显示眼底病变的相关检查（眼底造影或照相）；（7）近五年以内显示动脉硬化、增厚或狭窄的相关检查（多普勒、造影等）。

11、糖尿病：（1）两次以上血糖化验报告单：空腹血糖>7.0mmol/l、口服糖耐量试验时2h血糖≥11.1 mmol/l；（2）近三年内连续使用降糖药或胰岛素的记录；（3）提供肾功能报告单或眼底造影或肌电图或神经检查阳性报告单；（4）血糖化验检查报告单；（5）其他与病种相关材料。

12、慢性病毒性肝炎（肝功能异常）、肝硬化：（1）提供近三年来至少两次以上的肝功能检查报告单；（2）近三年来连续治疗病历记录；（3）病毒性肝炎阳性检查报告；（4）肝硬化影像学检查阳性报告；（5）与病种相关的其他检查资料。

13、慢性阻塞性肺疾病、慢性支气管哮喘、慢性支气管炎（1）近三年内的肺功能报告单；（2）近三年内的胸片阳性报告单；（3）近三年内的CT阳性报告单；（4）两年以上病程和治疗记录；（5）其他辅助检查：痰检报告、气管激发试验或运动实验阳性，支气管舒张试验阳性。

14、冠心病（冠脉支架术后）：（1）冠脉支架置入手术记录单和出院小结；（2）冠状动脉造影检查阳性报告；（3）两次以上心电图ST、T明显缺血性改变，或负荷运动试验阳性；（4）心肌梗死病历记录，心肌坏死标志物检查（TnI、TnT、CK、CKMB）；（5）其他辅助检查：核素心肌显像、心脏超声、心肌酶学检查等。

15、脑血管病（脑溢血、脑梗塞、脑血栓形成、脑血管畸形）：

（1）至少一次脑部CT检查报告单（明确显示以上疾病）；（2）其他与病种相关材料；（3）近三年内连续治疗的病历记录。

16、肺结核：（1）结核菌病原性检测阳性报告；（2）近一年内服用抗结核药物记录；（3）近一年内的胸片或CT检查及报告单。

17、肾病综合征：（1）尿蛋白阳性，>3.5g/天；（1）血浆白蛋白低于25g/L；（3）血脂高于正常标准；（4）肾功能、双肾超声等其他辅助检查

18、心脏病合并心功能不全限Ⅱ级以上：（1）以下检查结果提示心脏病变：心电图、动态心电图、心电图负荷运动试验、胸部X线、冠脉照影、心脏超声检查等；（2）近三年来心脏彩超提示心脏舒缩异常，心脏泵出血量减少的阳性报告；（3）一次以上因心功能不全的住院记录；（4）近三年来连续诊疗记录。

19、老年痴呆症：（1）脑电图显示慢波明显增多;(2)脑

部CT检查，显示脑室增大及脑沟变宽等异常，或者为全面的脑萎缩；（3）一年以上老年痴呆病史；（4）六个月以上的连续治疗病历或出院小结；（5）通过神经系统检查及脑电图、CT检查排除脑动脉硬化及其他原因引起的痴呆。

20、慢性房颤：（1）至少两次心电图提示房颤；（2）24小时动态心电图提示房颤；（3）排除甲亢、药物、酒精中毒等因素引起的房颤；（4）近三年来连续诊疗记录。

21、心肌病（原发性）：（1）排除风湿性心脏病、高血压性心脏病、肺源性心脏病、冠心病和相关心包、心脏疾病；（2）心脏超声检查提示心肌肥厚或心脏扩大；（3）心电图检测显示心律失常；（4）出现充血性心力衰竭症状；（5）心肌酶谱检查显示心肌受损；（6）其他影像和实验室检查能提示心肌病的；（7）近三年来连续诊疗记录。

22、甲亢性心脏病：（1）甲状腺激素测定异常（血清T3、T4、FT3、FT4升高）；（2）连续治疗甲亢药物服用记录；（3）影像和实验室检查有1项或以上的心脏异常（包括心率失常、心脏扩大、心率衰竭、二尖瓣脱垂伴病理性杂音等）；（4）排除其他病因引起的心脏病

23、甲状腺功能低下症：（1）最少一次甲状腺功能低下临床症状和并发症入院诊疗记录；（2）血清甲状腺激素测定水平低于正常值；（3）基础代谢率测定、甲状腺抑制试验、甲状腺免费试验或其他辅助实验室检查能证明甲状腺功能异常的检测报告；（4）近三年来连续诊疗记录。

24、皮质醇增多症（库欣综合征）：（1）最少一次因库欣综合征入院诊疗记录；（2）实验室检测库欣综合征阳性报告（血清皮质醇测定、24hUFC、DST等）；（3）近三年来因库欣综合征的连续服药记录或手术记录。

25、原发性慢性肾上腺皮质功能减退症（艾迪生病）：（1）最少一次因艾迪生病入院诊疗记录；（2）血、尿皮质醇水平测定低于正常值的检查报告；（3）其他辅助检查报告：血浆促肾上腺皮质激素及其相关肽N-POMC的测定异常、促肾上腺皮质激素兴奋试验异常、腹平片及肾上腺CT扫描示肾上腺区异常、血中抗肾上腺抗体阳性等；（4）近三年来因艾迪生病的连续治疗记录。

26.1、慢性肾炎：（1）两次以上的尿检异常（血尿、蛋白尿、管型尿）；（2）有水肿及高血压病史；（3）肾功能受损的检查报告；（4）肾活检病理检查阳性报告；（5）近三年来连续治疗记录。

26.2、紫癜性肾炎：（1）最少一次因皮肤紫癜、关节肿痛、腹痛、便血等过敏性紫癜症状并入院诊疗记录；（2）两次以上的尿检异常（血尿、蛋白尿、管型尿）；（3）肾功能受损的检查报告；（4）近三年来连续治疗记录。

27.1、牛皮癣：（1）最少一次诊疗记录，能反映牛皮癣典型的临床表现；（2）近三年来连续治疗记录。

27.2、系统性硬皮病：（1）掌指关节近端的硬皮变化一项（可累及整个肢体、面部、全身及驱干），手指硬皮病、手指尖有凹陷性瘢痕和指垫消失、双肺基底纤维化其中的两项；（2）自身免疫性抗体检测阳性报告，血液检查血沉增快，红细胞减少，血小板减少，呈现轻度贫血、嗜酸性粒细胞增多；（3）尿检蛋白尿阳性，镜下可见红细胞和管型；（4）生化学检查异常：血清白蛋白降低，球蛋白增高，血中纤维蛋白原含量增高；部分患者血中肌酸磷酸激酶、乳酸脱氢酶和谷草转氨酶升高；血清钾、氯、尿素氮与肌酐可有不同程度的异常;(5)近三年来连续治疗记录。

28、股骨头坏死：（1）X线等影像学检查提示骨纹理细小或中断，股骨头囊肿、硬化、扁平或塌陷；（2）最少一次因股骨头坏死的入院诊疗记录；（3）近三年来连续治疗记录。

29、类风湿性关节炎：（1）最少一次因对称性的手、脚的小关节疼痛的入院诊疗记录，病程至少6周；（2）实验室检查类风湿因子阳性（滴度>1:20）；（3）有皮下结节或X片示肿胀关节形态改变；（4）其他辅助实验室检查阳性：抗核周因子，（ADF）抗黄瓜酸肽抗体CCP，抗角蛋白抗体（AKA）；（5）近三年来连续治疗记录。

30、强制性脊柱炎：（1）双侧骶髂关节炎Ⅱ~Ⅳ级，或单侧骶髂关节炎Ⅲ~Ⅳ级（炎性脊柱痛或非对称性以下肢关节为主的滑膜炎），骶髂关节影像学检查阳性报告；（2）血液检查血小板升高、贫血、血沉增快或C反应蛋白升高；（3）HLA-B27基因检测阳性；（4）超声检查病变部位阳性报告；（5）近三年来连续治疗记录。

31.1、运动神经元病：（1）最少一次因肌无力、肌萎缩入院诊疗记录；（2）肌电图显示下运动单位病变，而外周神经传导速度正常；（3）近三年来连续治疗记录。

31.2、多发性硬化病：（1）最少一次入院诊疗记录；（2）影响学检查中枢神经系统多发性病灶；（3）脑脊液检查存在自身免疫性炎症反应；（4）电生理检查存在脱髓鞘病变异常；（5）近三年来连续治疗记录。

32、重症肌无力：（1）最少一次因肌无力入院诊疗记录；（2）肌电图异常报告；（3）病理诊断提示肌纤维改变、神经肌肉接头处改变、胸腺病变；（4）血清自身抗体阳性报告；（5）其他辅助实验阳性报告：肌疲劳实验、腾喜龙试验和新斯的明试验等；（6）近三年来连续治疗记录。

33、痛风：（1）血尿酸测定男性>416μmol/L(7mg/dl)，女性>357μmol/L(6mg/dl)；（2）血、尿常规及血沉提示异常；（3）痛风关节X线等影像学检查阳性；（4）痛风关节穿刺积液、结石实验室检测阳性；（5）近三年来连续治疗记录。

34、慢性骨髓炎：（1）提供急性骨髓炎或开发性骨折病史记录；（2）X线及其他影像学检测阳性报告；（3）病变部位病历及实验室检查阳性报告；（4）近三年来连续治疗记录。

35、慢性消化性溃疡：（1）内镜检查阳性报告；（2）X线钡餐检查阳性报告；（3）近三年来连续治疗记录。认定依据：疾病证明、（1）或（2）

36、癫痫：（1）因癫痫发作的入院诊疗记录；（2）近三年来连续治疗记录。

37、慢性肺源性心脏病：（1）有慢性支气管炎、肺气肿及其他引起肺的结构或功能损害而导致肺动脉高压、右心肥大的疾病记录；（2）胸部X线提示肺动脉扩展、右心室增大等阳性报告；（3）心脏超声提示室间隔增厚、右心室增厚等阳性报告；（4）心电图阳性报告；（5）肺功能障碍报告；（6）其实肺源性心脏改变的其他检查报告；（7）近三年来连续治疗记录。

38、骨髓增生异常综合征：（1）至少三次以上血象提示续（≥6月）一系或多系血细胞减少：（2）骨髓实验室检测提示异常：骨髓涂片红细胞系、中性粒细胞系、巨核细胞系中任一系至少达10%、环状铁粒幼细胞占有核红细胞比例≥15%、原始细胞中达5～19%、染色体异常；（3）其他辅助检查：流式细胞术显示骨髓细胞表型异常、单克隆细胞群存在明确的分子学标志、HUMARA（人类雄激素受体）分析，基因芯片谱型或点突变、3骨髓或/和循环中祖细胞的CFU集落（±集簇）形成显著和持久减少；（4）近三年来连续治疗记录。认定依据：疾病证明、（1）、（2）或（3）

39、原发性慢性血小板减少性紫癜：（1）至少三次以上检查血小板低于正常值；（2）脾脏不增大或仅轻度增大；（3）骨髓检查巨核细胞正常增多，有成熟障碍；（4）排除继发性血小板减少症；（5）近三年来连续治疗记录。

五、慢性病报销比例、报销限额

门诊特殊慢性病在定点医疗机构的门诊医疗费用，按相应级别医疗机构的住院医疗报销比例报销，所报销费用纳入医疗保险一个年度的最高支付限额之内。

南昌市医保

1、报销比例

一、二、三级医疗机构报销比例：

项目	职工医保统筹基金支付比例		居民医保统筹基金支付比例
	慢性肾功能衰竭（尿毒症期）血透或腹透及器官移植后抗排斥治疗费用	其他门诊特殊慢性病治疗费用	门诊特殊慢性病治疗费用
三级医疗机构	90%	80%	60%
二级医疗机构	95%	85%	80%
一级医疗机构	98%	90%	90%

2、最高支付限额

⑴一类病种与住院费用合并结算。居民医保含大病保险45万元，职工医保含大病保险60万元。

⑵二类病种一个年度内的单病种最高报销限额4000-6000元。患多种门诊特殊慢性病种的，最高限额以核定的所患病种限额累加计算，职工医保最高不超过7000元/年，职工医保最高不超过1万元/年。

⑶对符合医疗救助条件的人员的门诊医疗费用在基本医疗保险、大病保险报销后按规定享受相应的医疗救助政策待遇。

省本级医保

1、基本医疗保险报销比例：

在职：80%，退休85%。

2、基本医疗保险报销限额

一类病种：恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭(尿毒症期)及器官移植后抗排斥治疗等与住院费用合并计算

二类病种：2000-10000元。

附件1：江西省门诊特殊慢性病病种待遇认定申请表

附件2：南昌市本级基本医疗保险门诊特殊慢性病待遇申请表（I类）

附件3：南昌市基本医疗保险II类门诊特殊慢性病鉴定申请表（城镇职工）

附件4：南昌市基本医疗保险II类门诊特殊慢性病鉴定申请表（机关事业单位）

附件5：南昌市基本医疗保险门诊特殊慢性病鉴定申报表（城镇居民）

附件6：南昌市基本医疗保险门诊特殊慢性病定点医疗机构变更表（城镇职工）

附件7：南昌市基本医疗保险门诊特殊慢性病定点医疗机构变更表（机关事业单位）

附件8：南昌市基本医疗保险门诊特殊慢性病定点医疗机构变更表（城乡居民）