职业病诊断申请提交材料清单

一、劳动者提供

1、证明健康损害的证据材料；

例如：职业健康体检结果、病历、医学检验检查结果、疾病证明书等医学文书，需加盖医院公章；若为复印件，需注明此件为原件复印件并加盖公章。

2、至少两张间隔时间超过半年的条件合格的胸片；

3、与诊断有关的其他资料；

4、当事人身份证复印件一份，五张一寸证件照；

5、当事人填写的《职业病诊断就诊登记表》、《职业病诊断申请书》、《首次诊断声明》。

二、用人单位提供

1、当事人的劳动关系证明；

2、职业史和职业病危害接触史（包括在岗时间、工种、岗位、接触的职业病危害因素名称等）。

当事人没有证明劳动关系证据材料，或者对劳动关系、工种、工作岗位或在岗时间有争议的，请依法向当地劳动人事仲裁委员会申请仲裁；

3、职业健康监护档案；

4、工作场所职业病危害因素检测结果；

5、用人单位填写的《劳动者职业史、职业病危害接触史及既往病史证明》

三、注意事项

1、当事人提交的材料请用A4纸进行书写和复印。提供材料为复印件的，应注明与原件相符，原件保存者为个人的应当签名并按上指模；原件保存者为单位的应加盖单位公章；

2、当事人应对提供材料的客观性、合法性、真实性负责。

3、由代理人提出职业病诊断要求的，应当提交当事人委托书和代理人身份证复印件，并出示代理人身份证原件。

4、关于职业接触史及健康监护材料书写内容的要求

（1）职业接触史内容：工作起始时间（X年X月X日至X年X月X日），用人单位名称，车间，工种，工艺流程，每天工作时间（小时/天），所接触的职业病危害因素，防护用品使用情况；生产原材料安全使用说明书、成分分析等有助于明确诊断的材料。

（2)健康监护情况：是否有在具备职业健康体检资质的医疗机构的体检材料。如有，请提供。若提供复印件，需注明此件为原件复印并加盖单位公章。

5、根据《职业病诊断与鉴定管理办法》中职业病诊断档案管理有关要求，当事人提交的所有材料一概不予退回，如有需要，请先自行复印备份。

职业病诊断办公室联系电话：0791-86784877

地址：江西省南昌市东湖区叠山路346号江西省胸科医院